Rujukan

Pengertian Rujukan


Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dan satu unit ke unit yang lebih lengkap / rumah sakit) untuk horizontal (dari satu bagian lain dalam satu unit). (Muchtar, 1977)
Rujukan adalah sesuatu yang digunakan pemberi informasi (pembicara) untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan tegas. Rujukan mungkin menggunakan faktual ataupun non faktual. Rujukan faktual terdiri atas kesaksian, statistik contoh, dan obyek aktual. Rujukan dapat berwujud dalam bentuk bukti. Nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber materi rujukan adalah tempat materi tersebut ditemukan (Wikipedia)

***SISTEM RUJUKAN
Pengertian operasional sistem rujukan pari puma terpadu merupakan suatu tatanan ,di mana berbagai komponen dalam jaringan pelayanan kebidanan dapat berinteraksi dua arah timbal balik, antara bidan desa ,bidan dan dokter puskesmas di pelayanan kesehatan dasar. Dengan para dokter spesialis di RS kabupaten untuk mencapai rasionalisasi penggunaan sumber daya kesehatan dalam penyelamatan ibu dan bayi baru lahir yaitu penanganan ibu resiko tinggi dengan gawat obsentrik atau gawat darurat obsentrik secara efisien ,efektif, profesional ,rasional dan relevan dalam pola rujukan terencana

2  Tujuan Rujukan

1. Setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan yang sebaik-baiknya.
   1. Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lengkap fasilitasnya.

3   Menjalin pelimpahan pengetahuan dan keterampilan (Transfer knowledge and skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah perifen.
Kaji ulang tentang keperluan dan tujuan upaya rujukan pada ibu dan keluarganya. Kesempatan ini harus dilakukan selama ibu melakukan kunjungan asuhan antenatal atau pada saat awal persalinan, jika memungkinkan. Jika ibu belum membuat rencana selama kehamilannya, penting untuk mendiskusikan rencana rujukan dengan ibu dan keluarganya pada saat-saat awal persalinan. Jika kemudian tiinbul masalah pada saat persalinan dan rencana rujukan belum dibicarakan maka senngkali sulit unruk membuat persiapan-persiapan dengan cepat. Rujukan tepat waktu merupakan unggulan asuhan sayartg ibu dalam rr.endukung keselamatan ibu.


Hal-hal yang penting dalam  mempersiapkan rujukan untuk ibu :
 1. BidaN
Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan

2.   Alat
Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.

3.      Keluarga
Beri tahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir ke tempat rujukan.

4.      Surat
Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan persalinan ibu pada saat rujukan.

5.      Obat
Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin akan diperlukan selama perjalanan.

6.      Kendaraan
Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk. mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.

7.      Uang
Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperiukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperiukan selama ibu dan/atau bayi baru lahir tinggal di fesilitas rujukan.


2.3 Kegiatan Rujukan
a. Rujukan dan pelayanan kebidanan
Kesiatan ini ahtara lain beruva:

1. Pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap.
2. Rujukan kasus – kasus patologi pada kehamilan, persalinan, dan nifas.
3. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya, seperti kasus – kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesial.
4. Pengiriman bahan laboratorium.

Pada saat kunjungan antenatal, jelaskan bahwa petugas kesehatan, klien dan suami akan selalu berupaya untuk mendapatkan pertolongan terbaik, termasuk kemungkinan rujukan setiap ibu hamil apabila terjadi penyulit. Pada saat terjadi penyulit sering kali tidak cukup waktu untuk membuat rencana rujukan sehingga keterlambatan dalam membuat keputusan dapat membahayakan jiwa klien. Anjurkan ibu untuk membahas rujukan dan membuat rencana rujukan bersama suami dan keluarganya serta tawarkan untuk berbicara dengan suami dan keluarganya untuk menjelaskan antisipasi rencana rujukan.

Masukan persiapan-persiapan dan informasi berikut ke dalam rencana rujukan :
-          Siapa yang akan menemani ibu dan bayi baru lahir.
-          Tempat –tempat rujukan mana yang lebih disukai ibu dan keluarga. (Jika ada lebih dari satu kemungkinan tempat rujukan, pilih tempat rujukan yang paling sesuai berdasarkan jenis asuhan yang diperlukan
-          Sarana transportasi yang akan digunakan dan siapa yang akan mengendarainya. Ingat bahwa transportasi harus tersedia segera, baik siang maupun malam.
-          Orang yang ditunjuk menjadi donor darah, jika transfusi darah diperlukan.
-          Uang yang disisihkan untuk asuhan medis, transportasi, obat-obatan dan bahan-bahan.
-          Siapa yang akan tinggal dan menemani anak-anak yang lain pada saat ibu tidak di rumah.

2.4  Faktor-faktor Penyebab Rujukan

1. Riwayat bedah sesar
2. Pendarahan pervaginaan
3. Persalinan kurang bulan
4. Ketuban pecah disertai dengan mekonium yang pecah
5. Ketuban pecah lebih dari 24 jam
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan
7. Ieterus
8. Anemia berat
9. Tanda / gejala infeksi
10. Preklamsia / hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus 40 cm / lebih
12. Gawat janin
13. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi ganda
16. Kehamilan ganda (genteli)
17. Tali pusat menumbung
18. Syok

‘ *                                                                                                                                                ¹
2.5  Sistem Rujukan
1.   Rujukan secara konseptual terdiri atas: Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medic perorangan yang antara lain meliputi:

1. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobafan, rindakan operasional dan lain – lain
2. Rujukan bahan fspesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik
   yang lebih lengkap.
3. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirim
   tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan rindakan, member
   pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitas
   pelayanan.

2.  Rujukan  upaya  kesehatan  masyarakat  pada   dasarnya   menyangkut   masalah                                     kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:

1. Rujukan sarana berupa bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan.
2. Rujukan tenaga dalam bentuk dukungan tenaga ahli untuk penyidikan, sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit serta penanggulannya pada bencana alam, dan lain – lain
3. Rujukan operasional berupa obat, vaksin, pangan pada saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan massal, pemeriksaan air minum penduduk dan sebagainya.

3. Rujukan Terencana menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu resiko tinggi / resti. Sejak awal kehamilan diberi KE. Ada 2 macam rujukan terencana yaitu :

1. Rujukan Dim Berencana (RDB) untuk ibu dengan APGO dan AGO
2. Rujukan Dalam Rahim (RDR). Di dalam RDR terdapat pengertian RDR atau
   Rujukan In Utero bagi janin ada masalah, janin resiko tinggi masih sehat
   misalnya kehamilan dengan riwayat obstetric jelek pada ibu diabetes mellitus,
   partus prematurus iminens. Bagi janin, selama pengiriman rahim ibu merupakan
   alat transportasi dan incubator alarm’ yang aman, nyaman, hangat, steril, murah,
   mudah, memberi nutrisi dan O2, tetap pada hubungan fisik dan psikis dalam
   lindungan ibunya.

Pada jam – jam krisis pertama bayi langsung mendapatkan perawatan spesialistik dari dokter spesialis anak. Manfaat RDB / RDR : Pratindakan diberi KIE, tidak membutuhkan stabilisasi, menggunakan prosedur, alat, obat, standar (obat generik), lama rawat map pendek dengan biaya efisien dan efektif terkendali, pasca tindakan perawatan dilanjutkan di puskesmas.
4. Rujukan Tepat Waktu / RTW untuk ibu dengan gawat darurat – obstetrik, pada kelompok FR III AGDO perdarahan antepartum dan preeklampsi berat / eklampsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat terjadi pada semua ibu hamil dengan atau tanpa FR. Ibu GDO membutuhkan RTW dalam menyelamatkan ibu atau BBL.
5.  Menurut   tata   hubungannya,   sistem  rujukan  terdiri   dari :  Rujukan  internal   dan rujukan eksternal

1. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
2. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit – unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat map) maupun vertikal (dan puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

6.  Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari: Rujukan Medik dan Rujukan Kesehatan.

1. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya
   penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien
   puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes
   melitus) ke rumah sakit umum daerah.
2. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan
   dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan
   (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi
   gizi

2.6  Contoh salah satu kasus dalam rujukan
Dalam kasus : DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit.
Pada dua kali penilaian dengan jarak 5 menit
(gawat janin)
Pengertian Gawat Janin
Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima 02 cukup, sehingga mengalami hipoksia. Situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama) atau akut. Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila :

1. Persalinan berlangsung lama
2. Induksi persalinan dengan oksitosin
3. Ada perdarahan atau infeksi
4. Insufisiensi plasenta : postterm , preeklamsi

Tanda-tanda gawat janin tersebut :

1. Denyut Jantung Janin (DJ}) kurang dari 100 per menit atau lebih dari 180 per menit.
2. Air ketuban hijau kental.

DJJ ireguler dalam persalinan sangat bervariasi dan dapat kembali setelah beberapa waktu. Bila DJJ tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini menunjukkan adanya hipoksida.
DJJ lambat (kurang dari 100 per menit) saat tidak ada bis, menunjukkan adanya gawat janin. dan DJJ cepat (lebih dari 180 per menit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaliknya dianggap sebagai tanda gawat janin.
      Alasan
Alasan merujuk pasien dengan DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/menit, yaitu:
Terhadap Janin
Beresiko akan menimbulkan kematian
Janin Terhadap Ibu
Beresiko akan menimbulkan

1. Perawatan Selama Merujuk

Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, lakukan hal-hal sebagai berikut;

1. Pasien dibaringkan miring ke kiri dan anjurkan untuk bernafas secara teratur. Hal ini dilakukan agar vena cafa inferior tidak tertekan oleh janin, sehingga pasokan oksigen ke bayi dapat terpenuhi.
2. Pemberian oksigen 8-12 I’menit. Perubahan posisi dan pemberian 02 8-12 1/menit membantu mengurangi demam pada maternal dengan hidrasi anti piretik dan tindakan pendinginan.
   1. Hentikan infus oksitosin (jika sedang diberikan infus oksitosin). Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 cc/jam.
   2. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai dengan kondisi ibu:
   3. Istirahat baring
   4. Banyak minum
   5. Kompres untuk menurunkan suhu tubuh ibu
      1. Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:
         1. Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasma.
         2. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan anti biotik untuk amniomtis.
         3. Jika tali pusat terletak di bawah janin atau dalam vagina lakukan penanganan prolaps tali pusat.
         4. Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion, rencanakan persalinan dengan kolaborasi atau merujuk).

Sesuai dengan standart pelayanan bidan diharapkan dapat mengambil bagian terbesar pada pertolongan persalinan normal dengan mempergunakan potograf WHO. Kewaspadaan dalam persalinan sudah dilakukan sejak semula(salah satunya pemantauan denyut jantung janin) sehingga setiap saat keadaan ibu dan janin dapat diketahui dengan pasti. Puncak kewaspadaan dilaksanakan dengan melakukan rujukan penderita ke pusat pelayanan dengan fasilitas setelah melampaui garis waspada agar penderita diterima di pusat pelayanan dalam keadaan optimal. Bidan diharapkan dapat bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain sehingga dapat mendeteksi secara dini keadaan pasien.
Dalam hal ini bidan harus berkolaborsi atau merujuk, karena upaya menyelesaikan pertolongan persalinan dengan intervensi kekuatan dan luar bukan tugas utama bidan, sehingga setiap persalinan yang diduga akan mengalami kesulitan sudah dirujuk ke pusat dengan fasilitas yang mencukupi. Sehingga dalam pertolongan pertamanya bidan perlu melakukan tindakan medis:

1. Perubahan posisi lantaran dan pemberian O2 8-12 1/menit membantu mengurangi demam pada maternal dengan hidrasi anti piretik dan tindakan pendinginan
2. Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai dengan kondisi ibu:
   1. Istirahat baring
   2. Banyak minum
   3. Kornpres untuk menurunkan suhu rubuh ibu
   4. Ibu dimiringkan kekiri
   5. Pemsantauan DJJ dengan rutin.
   6. Mengantar atau mendampingi pasien untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut, sehingga dapat memberikan keterangan atau memberikan keterangan tertulis.
   7. Intervensi lainnya tidak perlu dilakukan sebab kemungkinan akan menambah bahaya ibu maupun janin dalam kandungan.

Demikianlah kewenangan bidan dalam menghadapi persalinan dengan DJJ<100 atau >180 sehingga mata rantai pelayanan dan pengayoman medis dapat lebih bermutu dan menyeluruh.